【病案介绍】
主诉
男性,59岁,农民
左侧肢体无力20天入院。
现病史
于入院前20天,无明显诱因出现左侧肢体无力,无头痛、头晕,无视物模糊，随即来我院就诊，门诊查头颅核磁示:右侧基底节出血性改变。患者无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未行特殊治疗,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
既往高血压病史10年规律口服“尼群地平”等降压药物治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：137/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正
常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅核磁示:右侧基底节出血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级(高危)。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规待结果以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服尼群地平、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片,静点疏血通、红花黄色素、胞磷胆碱钠,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密观病情变化
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级(高危)。
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