【病案介绍】
主诉
女性,63岁,农民
左侧肢体无力6天入院
现病史
于入院前6天无明显诱因出现左侧肢体无力,伴有头晕、走路不稳,无头痛,无言语不利,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热.大汗,无胸闷、胸痛。头CT检查示:多发性脑梗塞,部分陈旧;脑白质脱髓鞘变。患者未行待殊治疗,今日为进一步治疗来我院就诊。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,神志清,精神可,食欲可,睡及二便均正常。
既往史
否认高血压、塘尿病史,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.6℃，P：57次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,名瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双例瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级右侧肢体肌力V级,两侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT检查示:多发性脑梗塞,部分陈旧
【诊治过程】
初步诊断
脑梗塞
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、血脂、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点舒血宁、奧扎格雷钠、依达拉奉、等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
脑梗塞
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