【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
头晕伴左侧肢体活动无力7天入院
现病史
缘于入院前7天,无明显诱因出现头晕,晕晕沉沉,伴左侧肢体活动无力,可持物及负重,当时无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,门诊查头颅MRi结果示:脑干右侧梗塞及软化灶右侧基底节区腔隙性陈旧梗塞。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常
既往史
患者既往高血压病病史2年,血压高达“150/90mmhg”,规律口服“吲达帕胺、复方利血平”药物治疗,血压控制可,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：61次/分，R：19次/分，BP：155/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律61次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅mRi结果示:脑干右侧梗塞及软化灶右侧基底节区腔隙性陈旧梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压1级(极高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、吡拉西坦、红花黄色素、疏血通等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压1级(极高危)。
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