【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
间断头晕伴左下肢无力1个月入院。
现病史
患者缘于入院前1个月无明显诱因出现头晕及左下肢无力症状,当时无恶心、呕吐,无头痛、无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,两天前来到我院门诊查:头颅CT示:右额叶缺血性改变。今日为进一步治疗收入我科患者自发病来,精神及食欲正常,睡眠尚可,二便均正常。
既往史
发现高血压约1年,“硝苯地平片”控制,血压控制久佳,否认冠心病病史;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：75次/分，R：19次/分，BP：140/80mmHg
。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Keni征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右额叶缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1、缺血性脑血管病。2、高血压3级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.进一步检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等检查,待结果回报以进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、降压、抗凝等药物对症支持治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1、缺血性脑血管病。2、高血压3级。
全部评论