【病案介绍】
主诉
男性,64岁,农民
间断头痛1个月入院。
现病史
患者缘于入院前1个月,无明显诱因出头痛,以头顶部及枕部为重,呈持续性钝痛,伴头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热大汗,无胸闷、胸痛。曾在当地诊所就诊,给以口服“脑宁、盐酸氟桂利嗪”(具体剂量不详)等药物治疗,效果不佳,为进一步诊治而来本院就诊,门诊头颅CT示:①右基底节区腔梗②脑皮质萎缩。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。
既往史
既往高血压病病史20年,规律口服“复方利血平”等降压药物治疗,血压控制可肺癌切除术后4年,间断给以化疗及放疗治疗,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：91次/分，R：19次/分，BP：180/95mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点右肺呼吸音减弱,左肺呼吸音清晰,心脏浊音界不大,心律9次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角向右歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 offmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,erni征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅C示:①右基底节区腔梗②脑皮质萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.肺癌切除术后。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、甲胎蛋白,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂、低盐饮食,暂给予口服得高宁阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片、复方利血平、养血清脑颗粒、氨酚待因,静点甘露醇、甘油果糖、舒血宁、红花黄色素、泮托拉唑、胞磷胆碱等药物治疗,密观病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危);3.肺癌切除术后。
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