主诉

患者女，44岁，工人
不自主抽动3天

现病史

3天前，患者无明显诱因下出现不自主抽动，呈发作性，发作时其双侧肩部、躯干部扭动，挺胸步行时加重，伴站立不稳，平躺休息时缓解，无意识丧失，无口吐白沫，无二便失禁，无头晕头痛，无恶心呕吐，2018.03.01来我院门诊就诊，考虑“肌阵挛”，患者今症状加重，抽动呈持续性，门诊拟“肌阵挛”收住入院。

既往史

患者21年前行剖宫产手术，产1女儿；2017年8月因子宫内膜样癌Ⅱ期在浙医附属妇产科医院行子宫及附件切除术，恢复可，未复查；发现高血压半年余，未予药物治疗，血压情况不详；发现糖尿病半年余，平时饮食控制，血糖情况不详；腰椎间盘突出4月余，平时感腰酸不适。余病史无特殊。

查体

T：36.8℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：145/81mmHg
神志清楚，全身皮肤巩膜无明显黄染，浅表淋巴结未触及明显肿大。颈静脉无明显怒张，心律98次/分，心律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。四肢各关节未见红肿、畸形，双下肢无明显浮肿。 神经查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球诸方向运动充分，无眼震，额纹对称，口角不歪，鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射对称。粗测深浅感觉未见明显异常。双侧巴氏征阴性。脑膜**征阴性。

辅助检查

2017-12-03胸部CT平扫提示：1.两肺少许纤维增殖灶。2.附见甲状腺小结节。颈部动脉、肝胆胰脾B超提示：1.左颈总动脉斑块形成；2.肝内脂质沉积；3.脾偏大。双肾、输尿管、膀胱B超提示：双肾结晶。

初步诊断

1.肌张力障碍 2.高血压病2级 3.2型糖尿病

鉴别诊断

1．面神经核损害（脑干病变）：此病常伴有其他颅神经损害体征和锥体束损害的体征，与病史不符，故暂不考虑； 2．脑梗塞致一侧皮质核束损害：患者目前无其他颅神经损害体征和锥体束损害的体征等依据，待排除。 3.格林巴利综合征：有肢体对称性下运动神经元瘫痪，常伴有两侧周围性面瘫及脑脊液蛋白细胞分离现象，暂不符。

诊断结果

1.肌张力障碍2.高血压病2级3.2型糖尿病4.子宫内膜癌术后5.高脂血症6.脂肪肝7.腰椎病8.颈椎病9.甲状腺结节。

【诊疗经过】 入院后予查：2018.03.03血常规+血型血小板计数117*10E9/L,血型O型,RH(D)血型阳性;风湿及类风湿因子超敏C反应蛋白HCRP10.33mg/L;凝血功能+D二聚体凝血酶原时间12.6秒,国际标准化比值1.14;血沉血沉43毫米/小时;2018.03.21生化+心肌酶谱白蛋白ALB39.4g/L,葡萄糖7.19mmol/L,甘油三酯TG4.04mmol/L;2018.03.03心电图：窦性心律，T波轻度改变。2018.03.03肝胆胰脾、颈部血管彩超：脂肪肝，左侧颈总动脉钙化斑形成。2018.03.04心脏彩超：未见明显异常。2018.03.051.5T头颅MR平扫+DWI+MRA：两侧额叶少许小腔隙灶；头颅MRA未见明显异常。附见，右侧上颌窦炎症。2018.03.10腰椎正侧位：腰4/5、腰5/骶1椎间盘病变，建议MR检查。腰椎骨质增生。2018.03.141.5T颈椎MR平扫：颈椎轻度退变。颈4/5、5/6、6/7椎间盘膨出。附见，甲状腺左叶结节灶。入院后予予改善循环、营养神经治疗，予**片改善肌张力障碍，因患者不愿服用，后予丙戊酸钠缓释片对症处理，病情未见好转，改美多巴片治疗，效果差，予氟**醇片改善肌张力障碍。目前患者行走时躯干不自主抽动较前明显好转。
【病例分析】 患者目前坐立、运动时腰部、躯体抽动较前加重，平躺休息时缓解不全，查体四肢肌张力无增减，共济运动协调，病理征未引出。患者目前主要表现腰部、躯干不自主抽动，无四肢及颈部抽动，肌张力无增减，头颅MRI、脑电图检查未见明显异常。肝功能、铜蓝蛋白未见异常，暂先排除舞蹈病、肝豆状核变性，目前根据患者表现及相关检查，考虑患者属于肌张力障碍，患者口服德巴金后症状未缓解，暂考虑为多巴胺反应性肌张力障碍，不排除局限性肌张力障碍可能，先予小剂量美多巴治疗，无明显效果，遂考虑患者为局限性肌张力障碍，治疗上可予氟哌定醇片小剂量开始对症治疗，苯海索片对抗锥体外系副反应。疗效显著。