主诉

男性,65岁岁,退休教师
双肩痛伴活动受限1年，加重2月

现病史

患者1年前在无明显诱因下出现双侧肩部酸痛，逐渐出现关节活动障碍，无颈项部酸痛，无头晕、头痛，当时因工作繁忙，未予重视及处置，其后症状时轻时重，2个月前在夜卧受凉后自觉上述症状较前加重，受凉加重，得温痛减，夜间及晨起痛甚，为求明确诊疗到我院就诊，门诊拟“漏肩风病”收住入院。刻下：患者神清，双肩关节周围酸痛，无上肢放射性痛，无心慌、胸闷，无咳嗽、咳痰，睡眠饮食可，二便调，体重未见明显减轻

既往史

平素健康状况:一般 疾病史:否认有“冠心病、糖尿病”等病史，高血压病史 传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史 预防接种史:无 预防接种药品:/ 手术史：阑尾切除术史 外伤史：否认外伤史 输血史:无输血反应:无 药物过敏史:否认药物过敏史 过敏药物名称:无

查体

T：36.5℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：120/84mmHg
。中医望闻切神色:神清发育:正常营养:中等 面容:无病容形态：中等语声：正常 表情:自如**:自动**气息：正常 神志:清楚舌象：舌质淡，苔薄白脉象：浮紧 配合检查:合作 其他:无特殊异常 皮肤粘膜色泽:正常 皮疹:无 皮下出血:无 毛皮分布:正常 皮肤温度:正常皮肤弹性:正常 水肿:无 肝脏:无蜘蛛痣:无 其他:无特殊异常 淋巴结浅表淋巴结肿大:无 头部头颅大小:正常畸形:无 其他:无特殊异常 眼:眼睑:正常结膜:正常 巩膜黄染:无角膜:正常 瞳孔:等大等圆，直径约2.5mm瞳孔对光反射:正常 其他:无特殊异常 耳:耳廓:正常 外耳道异常分泌物:无 乳突压痛:无听力障碍:无 其他:无特殊异常 鼻:鼻翼扇动:无异常分泌物:无 鼻窦压痛:无其他:无 口腔:唇:正常粘膜:正常 舌:正常齿:正常 扁桃体:正常咽:正常 其他:无特殊异常 颈部:颈项强直:无颈静脉:正常 肝颈静脉回流征:阴性气管:居中 甲状腺:正常其他:C2-7椎旁压痛，颈部旋转试验阴性 胸部:胸廓:无畸形 胸骨压痛:无**:正常 其他:无特殊异常 肺:视征:呼吸运动正常 触诊:语颤:正常胸膜摩擦感:无 叩诊:正常清音 听诊:呼吸音:两肺呼吸音清 啰音:未闻及干湿性啰音 语音传导:正常 胸膜摩擦音:无 其他:无特殊异常 心:视诊:心尖搏动:正常剑突下搏动:无 心尖搏动位置:正常 触诊:心尖搏动:正常 震颤:无 叩诊:心脏相对浊音界:正常 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ3 2Ⅲ4 3Ⅳ6.5 Ⅴ8 (前正中线距锁骨中线9cm) 听诊:脉率:82次/分心律:整齐心律：82次/分 心音:正常P2﹦A2 附加心音:无 杂音:无 心包摩擦音:无 其他:无特殊异常 周围血管征:无 腹部:视诊:外形:正常胃型:无 肠型:无腹壁静脉曲张:无 手术瘢痕:无 触诊:全腹柔软 压痛:无反跳痛:无 腹部包块:无 肝脏:未触及 胆囊:未触及Murphy征:阴性 脾脏:未触及 肾脏:未触及 叩诊:肝浊音界:存在肝上界位于右锁骨中线第5肋间 叩痛:无移动性浊音:阴性 听诊:肠鸣音:正常气过水声:无 其他:无特殊异常 直肠**:未查 外生殖器:未查 脊柱:正常 四肢:双侧肩关节周围压痛，尤以左肩周明显，主动活动范围检查:右侧外展0-100度/前屈0-110度，左侧外展0-110度/前举0-110度，后伸0-15度。颈肩部肌肉紧张，颈部旋转试验阴性，臂丛神经牵拉试验阴性 其他:/ 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出

辅助检查

2018.09.11血常规示：未见异常。2018.09.11大生化示：谷丙转氨酶(ALT)16U/L，谷草转氨酶(AST)16U/L，葡萄糖(GLU)5.17mmol/L，肌酐(CREA)61.7umol/L，尿酸(UA)445umol/L，总胆固醇(CHOL)3.43mmol/L，甘油三酯(TG)2.25mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)0.75mmol/L。2018.09.11红细胞沉降率测定（ESR）示：血沉(ESR)18mm/h。2018.09.11类风湿因子（RF)测定示：C-反应蛋白(CRP)<3mg/l，类风湿因子(RF)阴性，抗链O(ASO)阴性，超敏C反应蛋白(hs-CRP)<0.5mg/L。2018.09.11电解质示：钾(K)3.76mmol/L，乙肝表面抗体(免疫)(HBsAb)阳性(+)。

初步诊断

中医诊断:1.漏肩风病(风寒湿阻证) 西医诊断:1.肩周炎 2.高血压病3级（极高危）

鉴别诊断

1.冈上肌腱炎典型表现为肩上举到60-120度时疼痛明显，120度后疼痛减轻，压痛点在冈上肌腱起止点； 2.冈上肌腱断裂时，肩上举即出现疼痛，由于肌腱断裂，肌腱起止点处可出现异常隆起，压痛明显 3.本病可以和神经根型颈椎病相鉴别：后者以颈肩部疼痛或上肢麻木为主症，伴有颈肩部疼痛，叩顶实验和臂丛神经牵拉试验阳性。颈椎CR及肩关节CR有助于鉴别

诊治经过

患者入科后予完善检查，2018.09.11血常规示：未见异常。2018.09.11大生化示：(ALT)16U/L，(AST)16U/L，(GLU)5.17mmol/L，(CREA)61.7umol/L，(UA)445umol/L，(CHOL)3.43mmol/L，(TG)2.25mmol/L，(HDL-C)0.75mmol/L。(ESR)18mm/h。(CRP)<3mg/l，(RF)阴性，抗链O(ASO)阴性，(hs-CRP)<0.5mg/L。钾(K)3.76mmol/L，(HBsAb)阳性(+)。治疗上予活血化瘀通络、消炎止痛、控制血压等药物治疗，配合**、推拿、磁热等对症处理

诊断结果

中医诊断:1.漏肩风病(风寒湿阻证) 西医诊断:1.肩周炎 2.高血压病3级（极高危） 3.胆囊炎

1.患者因“双肩痛伴活动受限1年，加重2月”入院，颈肩部无疼痛，肌肉柔软，故辨病为中医“漏肩风病”；系因患者平素多劳作，汗出当风，风寒湿之邪乘虚而入，阻滞经络以致肩部疼痛难忍，又因遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒，肩部有沉重感。舌淡，苔薄白，脉浮紧，皆为风寒湿阻之象，四诊合参，故辨证属于祖国医学之“风寒湿阻证”范畴 2.本病预防护理同样很重要，可从以下几点着手：①注意防寒保暖：由于自然界的气候变化，寒冷湿气不断侵袭机体，可使肌肉组织和小血管收缩，肌肉较长时间的收缩，可产生较多的代谢产物，如乳酸及致痛物质聚集，使肌肉组织受**而发生痉挛，久则引起肌细胞的纤维样变性，肌肉收缩功能障碍而引发各种症状。因此，在日常生活中注意防寒保暖，特别是避免肩部受凉，对于预防肩周炎十分重要；②加强功能锻炼：对肩周炎来说，特别要注重关节的运动，可经常打太极拳、太极剑、门球，或在家里进行双臂悬吊，使用拉力器、哑铃以及双手摆动等运动，但要注意运动量，以免造成肩关节及其周围软组织的损伤；③纠正不良姿势：对于经常伏案、双肩经常处于外展工作的人，应注意调整姿势，避免长期的不良姿势造成慢性劳损和积累性损伤；4.注意相关疾病：注意容易引起继发性肩周炎的相关疾病，如糖尿病、颈椎病、肩部和上肢损伤、胸部外科手术以及神经系统疾病，患有上述疾病的人要密切观察是否产生肩部疼痛症状，肩关节活动范围是否减小，并应开展肩关节的主动运动和被动运动，以保持肩关节的活动度