【病案介绍】
主诉
女性，73岁，农民
主因:左侧肢体无力16天入院。
现病史
患者缘于入院前16天无明显诱因出现左侧肢体无力,不伴有言语不利,不伴有头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在当地诊所静点药物治疗(具体药物名量不详),症状较前稍好转,患者为进一步治疗而来我院。头CT示:右额叶及基底节区软化灶脑萎缩。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史17年,最高达180/100mmHg,规律口服降压药物治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：59次/分，R：20次/分，BP：121/89mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律59次/分,各膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:右额叶及基底节区软化灶脑萎缩。
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