【病案介绍】
主诉
女性，72岁，农民
阵发性头晕2天入院。
现病史
患者缘于入院前2天,无明显诱因出现头晕,呈阵发性,伴头痛,伴恶心、呕吐,咽吐物为胃内容物,无咖啡色样物质,伴全身无力,每次发作持续时间约20分钟左右,发作2次,不件言语不利、口角歪斜,视物模糊,就诊于当地诊所,给予药物止吐疗,效果好转,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示,左基底节区腔梗。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既柱高血压病史10余年,血压最高达200/90mmHg,平素口服“硝苯地平缓释片10mg日两次”,血压控制欠佳。2型糖尿病病史10余年,平素口服“消渴丸2粒3/日、盐酸二甲双胍片0.53/日”,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10余年,未口服药物,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敏史
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：20次/分，BP：127/74mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律72次分,各膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧曈孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示,左基底节区腔梗。
全部评论