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阵发性头晕2天

发布人:

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-09-19 09:42

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病例摘要

【基本信息】女,72岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性,72岁,农民
阵发性头晕2天入院。

现病史

患者缘于入院前2天,无明显诱因出现头晕,呈阵发性,伴头痛,伴恶心、呕吐,咽吐物为胃内容物,无咖啡色样物质,伴全身无力,每次发作持续时间约20分钟左右,发作2次,不件言语不利、口角歪斜,视物模糊,就诊于当地诊所,给予药物止吐疗,效果好转,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅CT示,左基底节区腔梗。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。

既往史

既柱高血压病史10余年,血压最高达200/90mmHg,平素口服“硝苯地平缓释片10mg日两次”,血压控制欠佳。2型糖尿病病史10余年,平素口服“消渴丸2粒3/日、盐酸二甲双胍片0.53/日”,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10余年,未口服药物,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敏史

查体

T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:127/74mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律72次分,各膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。 神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧曈孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。

辅助检查

头颅CT示,左基底节区腔梗。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死 2.高血压3级; 3.2型糖尿病

鉴别诊断

脑栓塞患者起病急,局灶性体征在数小时或分钟内达到高峰,常有心源性栓子来源。如风心病,冠心病,心房颤动等。栓塞面积较大,头ct可鉴别。

诊断结果

1.脑梗死 2.高血压3级; 3.2型糖尿病

【其他】


【诊疗经过】 1.送检血常规、血腊、血糖、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低盐低糖饮食,暂给予静点天麻素、丹参冻干、胞磷胆碱钠等治疗,观察病情变化。
【病例分析】 脑梗死:是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血,缺氧性坏死和脑软化,而产生相应的神经系统症候群

病例来源:爱爱医

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