【病案介绍】
主诉
女性69岁，农民
主因:走路不稳伴视物模糊3月余,加重1周入院。
现病史
患者缘于入院前20天,无明显诱因出现走路不稳,伴视物模糊,以左眼为重,无重影,无头痛、头晕,无恶心呕吐,无四肢无力、口角歪斜,曾就诊于冀南长城医院查头颅MRI示:双侧基底节区腔隙性脑梗塞;。未予治疗,近1周来上述症状加重,为求进一步诊治而来我院门诊查心电图示:窦性心律心律56次/分。遂以“脑梗死”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
高血压病史5年,血压最高达180/100mmHg,平素口服“马来酸依那普利1片日两次”,血压控制尚可,否认糖尿病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：56次/分，R：18次/分，BP：135/88mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律56次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。左侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,kernie征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅MR示:双侧基底节区腔隙性脑梗塞
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死
;2.高血压3级
鉴别诊断
脑出血：患者多有高血压病史，发病急骤，多在情绪激动或者劳累后发病，出血严重者可出现双侧，瞳孔不等大，呕吐等症状，头ct可鉴别
诊断结果
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药
【病例分析】
内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予：银杏叶提取物、盐酸川芎嗪、胞磷胆碱等药物治疗,密切观察病情变化。
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