【病案介绍】
主诉
女性，61岁，农民
言语不利伴头晕3小时入院。
现病史
患者缘于入院前3小时无明显诱因出现言语不利,伴有头晕,不伴有肢体活动障碍,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗来我院就诊。查头CT示:左侧放射冠软化灶局限性脑萎缩。心电图示:窦性心律心律54次/分。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神可,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往史:既往脑梗死病史1年,未留有明显后遗症;否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：54次/分，R：20次/分，BP：162/98mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律54次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,右侧鼻唇沟稍浅,口角右偏,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:左侧放射冠软化灶局限性脑萎缩。
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