骑车时被骑车撞倒在地头部摔伤
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-18 09:07
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【病案介绍】
主诉
男性,55岁
头部摔伤后4小时余
现病史
患者4小时前骑车时被骑车撞倒在地，当时无昏迷，有恶心无明显呕吐，无大小便失禁，送入我院进一步检查治疗。现感头面部肿痛不适。门诊以“头面部外伤”收住入院。
既往史
半年前曾因“颅脑外伤”在外院作过“双侧颞部去骨瓣减压”手术。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：128/64mmHg
。神志清楚，能回答提问， T36.5℃ P78次/分 R20次/分 BP128/64mmHg。头颅畸形，双侧颞部颅骨缺损凹陷,五官端正，左眼眶上沿可见一约2.0cm开放性创口,创沿不整齐，轻度肿胀,无明显活动性出血,触痛存在。双眼眶无青紫，双侧瞳孔等大同园，D2.5mm,对光反射存在。心肺及腹部检查无明显异常。生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查
头部CT报告：右侧颞、左侧额叶及右侧枕叶可能为术后低密度改变,左额叶可能为亚急性出血，建议复查，双侧额颞部脑膜内陷及相应颅骨缺损。
【诊治过程】
初步诊断
①头部外伤；②颅脑去骨瓣术后；③脑外伤术后综合征；
鉴别诊断
通过病史、临床特点，以及辅助检查的排除即可明确诊断，不难鉴别。
诊治经过
入院后行卧床休息、营养脑组织及支持、对症治疗。
诊断结果
①头部外伤；②颅脑去骨瓣术后；③脑外伤术后综合征；
【分析总结】
患者一般情况尚可，诉头部伤口疼痛轻，轻度恶心及呕吐，无畏寒及发热等症状，精神及食欲不佳，大小便基本正常。体检：神志清楚，能正确回答提问，生命体征尚正常，额部伤口无渗血，轻度触痛，双眼眶无青紫，双侧瞳孔等大同圆，D3mm，对光反射存在，颈软，无抵抗,心肺及腹检查未见明显异常，四肢活动自如，生理性反射存在,病理性反射未引出。
病例来源：爱爱医
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