【病案介绍】
主诉
女性,50岁
反复发作右上腹痛痛六年余，加重伴进行性黄疸一月余。
现病史
患者于六年多前，无明显诱因起病，感右上腹痛痛不适，疼痛呈间断性隐痛，伴阵发性加剧，疼痛向胸口部放射，伴恶心及呕吐，呕吐呈非喷射状，为胃内容物，无咖啡色状物，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症状。自以为“胃病”自行购药治疗，疼痛症状缓解。此后仍反复出现隐痛不适。近一个月前感上腹部疼痛再次发作，且症状较前加重，在东莞市凤岗医院行腹部B超检查，诊断为“胆囊结石”，并住院行腹腔镜手术，术中探查发现为胆管肿瘤，遂行胆囊取石后胆囊造口置管引流，术后反复寒颤、发热，体温最高时达39.5℃左右,胆囊引流管引流较少胆汁，全身逐渐出现黄疸，并进行性加重，遂转诊至外院行经皮肝穿刺病理学检查，确诊为“胆管细胞癌”，经对症治疗效果不佳，患者家属放弃继续治疗于今日转回本院，要求在我科作一般性治疗，门诊以“阻塞性黄疸并胆管炎、胆管细胞癌”收入我科。
病程中，患者精神、食欲及睡眠较差，尿量较少，大便尚正常，体重及体力下降。
既往史
既往身体健康，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史及其它特殊物品过敏史，否认特殊家族遗传病史。
查体
T：36.7℃，P：128次/分，R： 20次/分，BP：130/79mmHg
。 神志清楚，精神较差，发育正常，急性面容，表情呆滞，营养一般，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜重度黄染，无出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球无突出，结膜无充血，虹膜重度黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音较粗糙,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧,触之无抬举感，心浊音界无扩大，心律128次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，剑突下偏右侧可见一引流管自腹腔引出,有少许墨绿色胆汁，右上腹可见袋状装置，干燥无引流物，腹肌尚柔软，剑突下及右上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，四肢活动正常，双下肢轻度浮肿,生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查
电解质二号:钙 1.96 mmol/L ↓, 钾 1.90 mmol/L ↓, 磷 0.51 mmol/L ↓, 血清铁 6.2 umol/L ↓; 肝功能一号:γ-转肽酶 432.00 U/L ↑, 白蛋白 26.8 G/L ↓, 胆红素 448.40 umol/L ↑, 谷草转氨酶 66.0 U/L ↑, 碱性磷酸酶 756.0 U/L ↑, 直接胆红素 362.3 umol/L ↑; 肾功能一号:白球比例 0.79 ↓, 间接胆红素 86.12 umol/L ↑; 血细胞分析(三分类):白细胞计数 25.02 X10^9/L ↑; 血型鉴定:单核细胞百分比 2.34 % ↓, 红细胞分布宽度-CV 22.01 % ↑, 红细胞分布宽度-SD 63.21 fl ↑, 红细胞计数 2.06 X10^12/L ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 304.20 g/L ↓, 红细胞压积 18.42 % ↓, 淋巴细胞百分比 2.94 % ↓, 淋巴细胞计数 0.72 X10^9/L ↓, 血红蛋白测定 56.20 G/L ↓, 血小板压积 0.16 % ↓, 中性粒细胞百分比 94.34 % ↑, 中性粒细胞计数 23.59 X10^9/L ↑。
【诊治过程】
初步诊断
1.阻塞性黄疸伴胆管炎2.胆管细胞癌3.弥漫性腹膜炎4.多器官功能衰竭
鉴别诊断
根据病史、症状及体征、肝功能及腹部CT检查结果，诊断已明确，无须与其它疾病相鉴别。
诊治经过
1、完善相关辅检，了解全身情况。
2、暂行抗感染、护肝、护胃及对症治疗。
诊断结果
1.阻塞性黄疸伴胆管炎2.胆管细胞癌3.弥漫性腹膜炎4.多器官功能衰竭
【分析总结】
患者入院后发生呼吸转为叹息样呼吸，意识模糊。查体：T36.0℃ P130次/分 R15次/分 Bp75/55mmHg，肤及虹膜重度黄染，双肺呼吸音较粗糙,可闻及湿性啰音，心律较快,低钝，腹部较隆，腹部引流管较干燥，无引流无流出，腹肌尚柔软，移动性浊音阳性，肠鸣音弱。患者已处于全身衰竭，随时可能出现呼吸及循环衰竭死亡，患者家属对其疾病转归情况已有心理准备，要求放弃治疗，自动出院，办理出院手续。
病例来源：爱爱医
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