【病案介绍】
主诉
女性,56岁,农民
车祸致头及四肢外伤约1小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时,被车撞伤致头及四肢,当时无昏迷,自觉伤处疼痛,现场未任何在治疗,自行驾车***就诊。门诊查头CT示:右顶头皮软组织肿胀,为求诊治来我院,以“头、四肢外伤”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右顶可触及一约面积2x2cm头皮肿胀,压痛明显,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口检查未见异常。颈部对称无抵抗。心、肺、腹查未见异常。脊柱无侧弯,**及外生殖器未见异常。右下肢踝关节处可见散在皮肤伤破损,表面可见少量血性液体渗出,踝关节轻度肿胀,余肢体各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头CT示:右顶头皮软组织肿胀。
【诊治过程】
初步诊断
1、头皮血肿2.右踝关节皮肤擦伤、软组织损伤
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
给予神经外科二级护理,流食,伤处清洁消毒,破伤风抗毒素肌注,静点营养脑细胞等药物治疗,观察患者病情变化。
诊断结果
1、头皮血肿2.右踝关节皮肤擦伤、软组织损伤
病例来源：爱爱医
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