【病案介绍】
主诉
女性,18岁,学生
头部外伤头痛头晕2小时入院。
现病史
患者于入院前约2小时不慎自己摔伤,即感头部疼痛并有头晕感。无恶心及呕吐、胸闷及呼吸困难症状。当地未行处理进为一步治疗来我院门诊查头颅CT示:蛛网膜下腔出血?以“蛛网膜下腔出血”收入我科就诊。患者自受伤以来未进食,无二便失禁症状
既往史
既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：110/70mmHg
。发育正常,营
养中等,神志清楚,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射灵敏。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语顫对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律76次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音3-5次/分。**及外生殖
器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:蛛网膜下腔出血
【诊治过程】
初步诊断
蛛网膜下腔出血
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
1、神经外科二级护理,普食。2、给予静点脑细胞营养药及对症治疗等处理。密切观察患者病情变化。
诊断结果
蛛网膜下腔出血
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