【病案介绍】
主诉
男性,64岁,农民
间断头痛伴双下肢无力3天入院。
现病史
患者缘于入院前3天无明显诱因出现头痛,呈间断性,伴双下肢无力,无口角歪斜,无言语不利、反应迟钝,无进食呛咳,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅MRI示:右额、颞、顶硬膜下出血,建议CT进一步检查;脑干腔隙性软化灶。CT示:右额颞顶硬膜下血肿。遂以“硬膜下血肿”收入院。自本次发病以来,精神可,饮食、睡眠可,二便如常
既往史
既往否认高血压、冠心病、糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病史;无药物及其他过敏史;无外伤、手术及输血史;预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律80次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力正常。颈无抵抗,克氏征阴性,双侧巴氏征(-)。
辅助检查
头CT示:右额颗顶硬膜下血肿。
【诊治过程】
初步诊断
慢性硬膜下血肿
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
入院后给予二级护理半流食，积极完善相关检察，向家属交待手术必要性，静点。甘露醇，脑蛋白水解物等药物。
诊断结果
慢性硬膜下血肿
病例来源：爱爱医
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