【病案介绍】
主诉
女性,57岁,职工
左上肢无力1天入院。
现病史
入院前1天,无明显诱因出现左上肢无力,无麻木及疼痛,肢体活动自如,一般日常活动不受限制,但较右上肢相比肌力差,无发热无头痛、头晕,无口角歪斜流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,为进一步诊治而来我院,头颅CT示:两侧基底节区软化灶左侧额叶钙化斑。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神—般,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
高血压病史10年,口服“利血平”治疗,一般情况可,无糖尿病、冠心病病史,6年前微创行子官切除术
查体
T：36.2℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：155/88mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律80次/分,各膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,左侧肢体肌力V-级,肌张力正常;右侧肢体肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:两侧基底节区软化灶左侧额叶钙化斑。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.子宫切除术后状态。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、疏血通、吡拉西坦、低分子肝素钠等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.子宫切除术后状态。
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