【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
右上肢无力3小时入院
现病史
入院3小时,无明显诱因出现右侧上肢无力;当时无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。头颅CT示:左侧小脑及右枕叶软化灶。随即收入我科,患者自发病来,精神及食欲正常,睡眠欠佳,二便均正常。
既往史
既往14年前因脑梗死在我院内科住院治疗,经治疗后患者恢复良好,未遗留后遗症,高血压病病史2年,间断口服“尼群地平片”控制,控制不佳,否认冠心病病史否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史无外伤及手术史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.7℃，P：71次/分，R：19次/分，BP：190/88mmHg
。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律71次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hfmm征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:左侧小脑及右枕叶软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.高血压3级(极高危);2.缺血性脑血管病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、降压、抗凝、降脂等药物对症支持治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.高血压3级(极高危);2.缺血性脑血管病
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