【病案介绍】
主诉
女性,83岁,农民
头痛伴右侧肢体疼痛1天入院
现病史
于入院前1天无明显诱因出现头痛伴右侧肢体疼痛,呈间断性发作,发作时间不固定,休息后症状无缓解,并有自觉双下肢无力症状,当时无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未予任何治疗,今日来到我院,门诊检查头颅及颈椎CT示:右基底节区小片状低密度影。颈椎椎体骨质增生。随即收入我科,患者自发病来,精神及食欲稍差,睡眠可,二便均正常
既往史
既往发现高血压约10年,口服“复方利血平”控制,血压控制欠佳,杏认糖尿病慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：55次/分，R：18次/分，BP：155/81mmHg
。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律55次/分节律欠规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅及颈椎CT示:右基底节区小片状低密度影。颈椎椎体骨质增生
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗塞。2、根性神经痛。3、颈椎椎体骨质增生。4、高血压2级
鉴别诊断
1、脑梗塞。2、根性神经痛。3、颈椎椎体骨质增生。4、高血压2级
诊治经过
1、脑梗塞。2、根性神经痛。3、颈椎椎体骨质增生。4、高血压2级
诊断结果
1、脑梗塞。2、根性神经痛。3、颈椎椎体骨质增生。4、高血压2级
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