【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
头痛2天入院。
现病史
入院前2天,无明显诱因下出现头痛,疼痛部位位于枕部,呈持续性,无头晕;无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳,无肢体活动障碍,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“147/87 mmHg”颅脑MRi未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病来,精神如常,食欲如常,睡眠及二便如常。
既往史
既往颈椎病病史6年;发现脑梗死病史半年,口服药物治疗,未留后遗症;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：140/70mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律87次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称鼻唇沟对称,口角向右歪斜,无声嘶,时有饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射正常。双侧 Hoffmani征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
颅脑MrI未见明显异常。血脂:甘油三酯3.36mmol/L
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高甘油三酯血症;3.颈椎病。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低盐低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、依那普利、酒石酸美托洛尔片、硝酸异山梨酯片、胞磷胆碱钠、红花黄色素、甘露醇、单硝酸异山梨酯等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高甘油三酯血症;3.颈椎病。
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