【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
记忆力减退10天入院。
现病史
入院前10天,无明显诱因出现记忆力减退,无伴有头痛、头晕,无视物模糊,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未行特殊治疗,急来我院就诊,头颅CT示:①脑干梗塞②两侧基底节区多发腔梗③脑萎缩。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均正常,二便均正常。
既往史
既往高血压病史10年,规律口服“氨氯地平”等降压药物治疗,血压控制可;脑梗死病史1年,未遗留明显后遗症,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：180/100mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统:神志清楚,言语流利，无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(一）脑膜**征:颈无抵抗, Kernig.征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:①脑干梗塞②两侧基底节区多发腔梗③脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规血脂、血糖、肝肾功能、电解质、血流变待结果以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐饮食,暂给予口服左旋氨氯地平、阿司匹林肠溶片,静点红花黄色素、胞磷胆碱钠、奥扎格雷、肌氨肽苷,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密观病情变化
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危)
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