摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死,男性患者右侧肢体活动受限

王万超内科-普通内科 医师

更新时间:2018-09-17 10:14

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病例摘要

【基本信息】男,75岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,75岁,农民
右侧肢体活动受限1小时

现病史

患者自述于入院前1小时无明显诱因出现右侧肢体活动受限症状,无发自行行走,无恶心呕吐,无头痛、头晕,无发热,无视物模糊,在家给予口服药物治疗,上述症状未见明显缓解,在家属陪同下来我院就诊,为进一步明确检查收住我院住院治疗,查头颅CT示:脑梗死。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,二便正常,近期体重未见明显变化

既往史

既往高血压病病史4年,口服降压0号控制血压,血压控制不详。否认糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不详

查体

T:36.5℃,P:77次/分,R:20次/分,BP:150/90mmHg
诠身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发,颈软甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律77次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。专科查体:神志清楚查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜伸舌居中,饮水无呛咳。右侧肢体肌0级,左侧肢体肌力V级,四肢肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。

辅助检查

头颅CT示:脑梗死

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死;2.高血压3级

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.护理:二级护理。2.饮食:低脂饮食。3.进一步检查:血尿常规,血脂、血糖、电解质待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案

诊断结果

1.脑梗死;2.高血压3级

【分析总结】


治疗方案:给予控制血压;稳定斑块活血化瘀;清除自由基;改善微循环及对症治疗。在乡下患者意识淡薄,长期对于血压控制不重视,造成脑血管疾病高发,保健和体检基本没有只有在病变发生后才采取治疗,应该加强农村患者保健意识,预防疾病在未发生前。

病例来源:爱爱医

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