【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
右侧肢体无力伴言语不利2小时入院。
现病史
患者缘于入院前2小时,无明显诱因出现右侧肢体无力,步态异常,当时能自行站立及行走;伴言语欠流利,无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕、胸痛。急来我院就诊。门诊查头颅CT示吐,无耳吗,无发热、大汗,无胸闷两侧基底节区多发腔梗。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史5年,未规律口服降压药物治疗,血压控制不详;否认糖尿病慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：63次/分，R：18次/分，BP：190/90mmHg
。发育正常,营养中等,神清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律63次/分,各瓣膜听论区未闻及明显杂音。腹软肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-）Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅CT示:两侧基底节区多发腔梗。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食氧气吸入,暂给予口服依那普利、辛伐他汀、阿司匹林肠濬片,静点疏血通、奥扎格雷钠、依达拉奉、盐酸川芎嗪,低分子肝素皮下注射等治疗以活血化瘀、抗凝,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级(极高危)
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