【病案介绍】
主诉
女性,69岁,农民
行动迟缓、反应迟钝约7天入院。
现病史
患者缘于入院前7天无明显诱因出现行动迟缓、反应迟钝、四肢活动可,并偶有幻听、幻想、无头晕、头痛不适,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、脚痛,无腹痛、腹泻,未诊治,亦无进行性加重,7天来,患者出现反应迟钝,见忘,食欲稍差,睡眠可,大小便如常,今为进一步诊治而来我院,头颅MrI示:脑干腔隙软化灶。两侧额叶条状慢性缺血性改变。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,食欲较差,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往精神分裂症病史3年,间断口服药物治疗,一般情况可,高血压病史约2年,未治疗,否认糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史
查体
T：36.5℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：160/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语流利,查体合作。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律94次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神經系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏证阴性
辅助检查
头颅MRI示:脑干腔隙软化灶。两侧额叶条状慢性缺血性改变,右倒上要小囊肿
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.精神分裂症;3.高血压2级
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂肝功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药:2内料二级护理、低脂低盐饮食,给予活血、营养脑细胞、代谢、抗凝、降脂等药物注意观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.精神分裂症;3.高血压2级
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