【病案介绍】
主诉
女性,69岁,农民
阵发性头晕伴右下肢麻木10天入院。
现病史
缘于入院前10天,无明显诱因出现阵发性头晕伴右下肢麻木,视物模糊,无头痛,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,每次发作持续时间约20-30分钟,症状自然缓解,在家未行诊治,今日为进一步诊治而来我院就诊,头颅CT示未见明显异常。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均可,二便均正常
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20年,常囗服“麝香保心丸”等药物治疗,高血压病史10年,规律口服“硝苯地平缓释片、卡***利、复方利血平”等降压药物他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敏史:预防接种史不详
查体
T：36.3℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点吸清未及干性罗言,心脏油音界不大心律69次/分,律整,肝脾未触及肿大，神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵鲰。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、槁骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Brmn征(一)、 Babinski征(一),脑膜**征:颈无抵抗 ,Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血糖,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服得高宁、阿托伐他汗阿司匹林肠溶片、复方利血平、卡托普利、麝香保心丸,静点疏血通、依达拉奉、舒血宁、天麻素,低分子肝素皮下注射等治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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