【病案介绍】
主诉
女性,63岁,农民
四肢乏力5天入院。
现病史
缘于入院前5天无明显诱因出现四肢乏力,持物不稳,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛在家未行特殊治疗,急来我院就诊。查头CT示双额叶及基底节多发软化灶,陈旧梗塞遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
患者既往高血压病史10年,口服药物治疗,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：180/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音心律，59次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查双侧瞳孔等大等固,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶斯,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头CT示:双额叶及基底节多发软化灶,陈旧梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高血压3级(很高危）
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷、舒血宁、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1.脑梗塞;2.高血压3级(很高危）
全部评论
谢谢分享！如发生肢体无力或言语不清，应警惕脑血管疾病发生，要及时检查，治疗，有的报道眼皮跳也应该重视。