脑梗死后遗症致言语骞涩、偏身不利1例
发布人：
张豆豆中医科-中医综合科 主治医师
更新时间：2018-09-15 10:05
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【病案介绍】
主诉
女性,53岁,农民
右侧肢体活动不利伴言语骞涩10月余
现病史
患者10个月前在休息时突感头晕不适，右侧偏身麻木、力弱，当时无仆倒在地，无意识不清，家属发现后急送至我院就诊，拍头颅CT示脑梗死，内科予抗氧化、营养神经、抗血小板稳定斑块等对症支持处理，病情平稳后多次至我科康复治疗，遗留右侧肢体活动不利，言语骞涩，现为求进一步康复治疗，再次到我科求治，门诊拟“中风病”收住入院，现症：神清，右侧肢体活动不利，言语骞涩，无恶寒、发热，无恶心、呕吐，食纳可，二便基本正常，体重未见明显减轻
既往史
平素健康状况:一般
疾病史:否认有“冠心病”等病史，高血压、糖尿病病史
传染病史:否认“结核、伤寒、肝炎”等传染病史
预防接种史:无
预防接种药品:/
手术外伤史:手术史：否认手术史
外伤史：否认外伤史
输血史:无输血反应:无
药物过敏史:对“青霉素”过敏
过敏药物名称:青霉素
查体
T：36.6℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
。神志清楚，精神可，偏瘫**，体型中等，查体合作。头颅无畸形，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口角左歪，颈软，无抵抗，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软,肝脾肋下未及。肌力评定MMT法：右上肢肌力2级+、下肢肌力3级+，左侧肢体肌力正常。右侧肢体肌张力增高，右侧巴氏征阳性，左侧腱反射正常，左侧生理性反射正常，病理性反射阴性
辅助检查
头颅ct（2017-10-31 本院）：左侧基底节区、放射冠区及左侧颞叶脑梗塞
2018.09.03 大生化示：谷丙转氨酶(ALT)14U/L，谷草转氨酶(AST)14U/L，葡萄糖(GLU)6.2mmol/L，总胆固醇(CHOL)2.48mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.19mmol/L。2018.09.03 血常规示：白细胞计数(WBC)12.5*10^9/L，淋巴细胞绝对值(LYMPH#)3.3*10^9/L，中性粒细胞绝对值(NEUT#)8.54*10^9/L，血小板计数(PLT)343*10^9/L。2018.09.03 (组合)糖基化血红蛋白示：糖基化血红蛋白(HbA1c)6.6%。颈部血管彩超+心脏彩超：双侧颈总、颈内动脉硬化伴双侧颈总动脉硬化斑块形成。心内结构未见明显异常。头颅+胸部CT：左侧基底节区梗塞治疗后复查：左侧基底节区片状低密度影，边界模糊。密度不均，其内见条索状高密度影，两肺内未见明显活动性病灶心电图：ST段变化。
【诊治过程】
初步诊断
中医诊断: 1.中风病(痰瘀滞络证)
西医诊断: 1.脑梗死后遗症
2.2型糖尿病
3.高血压病3级（极高危）
鉴别诊断
本病可与①脑出血相鉴别，后者发病急骤，一般有颅内压升高表现，CT可供鉴别；②颅内占位病变相鉴别，根据发病急缓程度，外伤史、发烧等其他临床表现已及CT、MRI，脑脊液等检查做出诊断。脑内原发性肿瘤可出现脑出血相类似的症状，如头痛、呕吐及肢体症状等，增强的影像学检查可有助于诊断
诊治经过
患者入科后予完善检查，2018.09.03 大生化示：谷丙转氨酶(ALT)14U/L，谷草转氨酶(AST)14U/L，葡萄糖(GLU)6.2mmol/L，总胆固醇(CHOL)2.48mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)1.19mmol/L。2018.09.03 血常规示：白细胞计数(WBC)12.5*10^9/L，淋巴细胞绝对值(LYMPH#)3.3*10^9/L，中性粒细胞绝对值(NEUT#)8.54*10^9/L，血小板计数(PLT)343*10^9/L。2018.09.03 (组合)糖基化血红蛋白示：糖基化血红蛋白(HbA1c)6.6%。颈部血管彩超+心脏彩超：双侧颈总、颈内动脉硬化伴双侧颈总动脉硬化斑块形成。心内结构未见明显异常。头颅+胸部CT：左侧基底节区梗塞治疗后复查：左侧基底节区片状低密度影，边界模糊。密度不均，其内见条索状高密度影，两肺内未见明显活动性病灶。右足正斜位：未见明显异常。心电图：ST段变化。治疗上予营养脑细胞、改善循环、抗血小板、稳定斑块、控制血压、血糖等药物治疗，配合**、偏瘫肢体训练、作业疗法、磁热等对症处理
诊断结果
中医诊断: 1.中风病(痰瘀滞络证)
西医诊断: 1.脑梗死后遗症
2.2型糖尿病
3.高血压病3级（极高危）
【分析总结】
1.患者右侧肢体活动不利，言语骞涩，神清，故辨病为“中风病”。系因患者体态偏肥，平素嗜食肥甘厚腻之物，导致脾失健运，聚湿生痰，痰湿生热，热极生风，终致风火痰热内盛，窜犯脉络，上阻清窍，故口舌歪斜，偏身活动不利。舌质暗，苔白腻，脉弦滑。四诊合参，故辨证属于祖国医学之“痰瘀滞络证”范畴。本证与以下几种证型相鉴别：①风火上扰证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。②痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。③阴虚风动证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。④气虚血瘀证：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。据上可资鉴别；
2.脑梗死后遗症往往会遗留很多功能障碍，常见有言语骞涩、肢体活动不利、吞咽障碍等，利用针灸、中药等方法历史由来已久，疗效颇显，值得临床大力推广应用。
病例来源：爱爱医
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