【病案介绍】
主诉
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
现病史
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
既往史
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：126/89mmHg
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:脑梗死。
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