【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
间断咳嗽、咳痰1年,加重伴活动后气短、喘息、心慌5天入院。
现病史
于入院前1年感冒后出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,不易咳出,并伴有喘息,活动后加重,休息后好转,曾就诊于我院,诊断为“肺源性心脏病”,给予止痉、平喘,抗感染等治疗(具体不详)后症状好转,于入院前5天出现活动后气短、喘息、心慌加重,偶有发热,体温在38℃左右,伴有纳差,无恶心、呕吐,无抽搐,无意识不清及大小便失禁,今为进一步系统诊治而入我院,以“憬性肺源性心脏病、体力下降,体重无明显变化。
既往史
慢性胃炎病史3年,间断口服药物(具体不详)治疗;否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病及糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,对青霉素、氨茶碱过敏,预防接种史不详
查体
T：37.8℃，P：109次/分，R：22次/分，BP：123/66mmHg
。神志清楚,查体合作,消瘦体质,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇及双手轻度发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻及干湿性啰音及哮吗音。心界无扩大,心律110次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,双侧巴氏征阴性。
辅助检查
胸部CT示:慢性支气管炎、肺气肿,两肺多发支气管扩张合并感染,两侧肋胸膜局限性增厚
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性肺源性心脏病心力衰竭2.慢性阻塞性肺病伴肺部感染3.慢性胃炎
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:内科1级护理,吸氧。2.低盐低脂软食。3.进一步检查:血、尿常规、血糖、电解质、血凝、肝肾功能等以助诊,待结果回报后行进一步治疗。治疗方案给予洋托拉唑钠静点以抑酸保护胃黏膜,丹参静点以改善微循环,静点以益气养阴,氨溴索入壶、头孢他啶抗感染，溴已新静点以祛痰等药物对症及支持治疗。
诊断结果
1.慢性肺源性心脏病心力衰竭2.慢性阻塞性肺病伴肺部感染3.慢性胃炎
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