【病案介绍】
主诉
患者幼时曾患“中耳炎”，呈慢性过程，致使其听力稍微受影响。学龄期正常读书，一直到初中毕业，期间言语功能基本正常，未影响其社会交往和生活。初中毕业后到铁路上打工，维护沪宁铁路，当时耳朵还能听到声音。在铁路上干了约1-2年后，丢下工作一门心思到医院看“中耳炎”，曾多次到市里大医院看耳朵，于1985年右耳进行手术，1988年2月在市一院左耳也做了手术，由于其感到手术后听力下降，认为医院没把手术做好，多次与院方交涉，无奈之下，院方又于9月对左耳重新做了手术。手术之后，其听力仍未恢复，且日渐下降，直到几乎为聋。由于听力明显下降，其言语功能同步退化，以至于后来村里人都叫他“哑巴”。因二次手术后听力不升反降，其认为是医院把手术做坏了，要求给个说法，予以赔偿，多次协商后，院方给了1000元了却此事。但其心中不顺，遂反复到**部门上诉，并2次到北京**。家人送其到广济医院就诊，诊断为“精神分裂症”，前后4次住广济医院，于1997年12月入住甪直精神卫生工疗站至今。
现病史
患者于10年前体检发现乙型肝炎病毒感染,当时无明显不适,未给予特殊治疗于入院前2个月出现上腹部不适,伴腹胀、烧心、食欲不振,伴巩膜轻度黄染,无腹痛、发热,无恶心、呕吐,无头痛、胸痛,就诊于我院门诊,查腹部彩超示:肝脏回声增粗.腹部CT示:肝硬化、脾大、胆囊炎未给予特殊治疗,今为求进一步系统诊治,遂来我院就诊,故以:“乙肝肝硬化失代偿期”收入院,自发病以来,患者精神可,饮食差,睡眠可,小便正常,便秘,近期体重无明显变化
既往史
既往史:既往剖宫产术后病史15年,否认高血压、糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史,预防接种史不详。否认药物及其他过敏史。无外伤及输血史。系统回顾无特殊。
查体
T：36.7℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
。神清语利,双侧瞳孔正大等圆,光反射灵敏,伸舌居中。颈无抵抗,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。心律80次/分,律整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部可见一长约10cm手术疤痕,腹软,上腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张,肋下脾脏可触及,移动性浊音阴性,肠吗音正常。双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。
辅助检查
腹部CT示:肝硬化、脾大、胆囊炎
【诊治过程】
初步诊断
1.乙肝肝硬化失代偿期食管静脉曲张脾大腹腔积液;2.剖宫产术后。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.给予内科I级护理;2.流食;3.查血、尿常规:入院常规检查,明确患者入院时般情况;查生化:了解患者目前肾功能,是否存在用药禁忌,了解患者有无电解质紊乱,了解患者血糖情况;查心电图:行心电图检查了解患者目前心电情况:4治疗上给予:盐酸**片口服以降低门脉压,咖啡酸片以升白、升血小板,根据检查结果、病情变化调整治疗方案
诊断结果
1.乙肝肝硬化失代偿期食管静脉曲张脾大腹腔积液;2.剖宫产术后。
全部评论
常见病，值得我们大家好好学习。长见识。