【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
脑胶质瘤除术后2年头痛伴嗜睡20天入院。
现病史
患者2年前在北京天坛医院诊断为“脑胶质瘤”并行脑胶质瘤切除术,后病理证实为胶质瘤。于1年前在北京燕达医院复查脑胶质瘤术后复发,并在北京燕达医院再次手术治疗,术后恢复可,未留有肢体活动障碍。20天前患者自感头部疼痛,并逐渐出现嗜睡,去省医院就诊,给予药物治疗(药名剂量不详),患者为方便治疗转入我院就诊。以“脑胶质瘤术后复发”收住院。患者体重无明显减轻,无发热、抽 搐症状。
既往史
既往否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及输血史,否认药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：145/80mmHg
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
辅助检查
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
鉴别诊断
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
诊治经过
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
诊断结果
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
【分析总结】
。发育正常,营养中等,嗜睡状态,查体尔合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无略形,右颗部可见一长约20cm的手术疤痕愈合良好,双侧瞳孔正大等圆约3.0mm,对光反射存在。双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-)气管居中,双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震顫,心界无扩大,心律90次/分,节律整齐,各瓣膜听论区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音35次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢无畸形肌力肌张力正常。生理反射正常存在
病理反射未引出。
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如果不同意手术，就放疗化疗吧。