【病案介绍】
主诉
男性,62岁,农民
阵发性头晕伴视物模糊3天入院。
现病史
患者緣于入院前3天,无明显诱因出现头晕伴视物模糊,无头痛,无恶心、呕吐,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。近3天来上述症状反复发作,每次发作时间约20-30分钟,症状自然缓解,在家未行诊治,今日为进一步诊治而来本院就诊,门诊查头颅CT示:①两侧基底节区腔梗②两侧小脑及右侧岛叶软化灶③脑萎缩。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神食欲及睡眠均久佳,二便均正常。
既往史
既往脑梗死病史10年,未遗留明显后遗症,高血压病史8年,口服“复方利血平”等降压药物治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：158/95mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音果不大,心律84次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝脾反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:①两侧基底节区腔梗②两侧小脑及右侧岛叶软化灶③脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1送检血尿常规血脂、血糖、肝肾功能,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服得高宁、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片静点疏血通、奥扎格雷钠、依达拉奉、天麻素、盐酸倍他司汀,低分子肝素皮下注射等治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危)
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