【病案介绍】
主诉
男性，62岁，农民
因胃部不适3个月入院。
现病史
患者缘于入院前3个月无明显诱因出现胃部不适,呈憋闷感,伴恶心,无呕吐,在家自服奥美拉唑,效果欠佳。为求进一步诊治而来我院,门诊查电子胃镜:胃息肉、慢性浅表性胃炎,遂以“慢性胃炎”收入我科自发病以来,患者神志清,精神、饮食及睡眠尚可,大小便如常。
既往史
既往史:既往否认高血压、糖尿病病史,无慢性咳喘病史等慢性疾病病史,无肝炎、结核及其他传染病不适,无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：68次/分，R：18次/分，BP：140/70mmHg
查体:发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律71次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力均正常,双侧克氏征阴性,双侧巴氏征阴性
辅助检查
电子胃镜:胃息肉、慢性浅表性胃炎
【其他】
【诊疗经过】
送检血常规、尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、电解质等,待结果画报以指导进一步治疗及临床用药
【病例分析】
给予内科二级护理、易消化饮食,静点泮托拉唑及补液等药物治疗,关注病情变化。对于胃炎患者平时饮食需要格外注意，不吃辛辣，不暴饮暴食。
病例来源：爱爱医
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