【病案介绍】
主诉
女性71岁，农民
主因:双下肢无力2小时入院
现病史
患者入院前2小时,无明显诱因出现双下肢无力,不能行走,无头痛、头晕,无恶心,呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流诞,饮食无呛咳,无腹痛、腹泻,在家未诊治,而来我院就诊,头颅CT示:双基底节区及右侧丘脑软化灶脑要缩;遂以“慢性缺血性脑血管病”收入院。自发病以来,患者神志清,精神较差,未饮食,睡眠及大小便如常。
既往史
既往高血压病史5年,最高150/90mHmhg规律口服“尼莫地平片”治疗,血压控制可;脑出血病史5年,留有双下肢、左上肢轻度活动障碍后遗症;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史:预防接种史不详。
查体
T：37.6℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：145/83mmHg
发育正常,营养中等,神志清,精神差,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律72次/分,节律规整心音低钝,各瓣膜听诊区未间及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。
神经系统:意识清楚,不完全性运动失语,双侧瞳孔等大,等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌受限:左侧胶体肌力V级,右侧肢体肌力V级,四肢肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,左侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅CT示:双基底节区及右侧丘脑软化灶脑萎缩
全部评论