【病案介绍】
主诉
女性，63岁，退休职工
发热伴意识不清1小时入院。
现病史
患者入院前1小时,无明诱因出现发热,体温高达38℃,伴意识不清、呼之不应,无寒颤,无恶心、呕吐,无腹痛、腰泻,无二便失禁,当时急打120入院,来我院就诊,查头颅CT:右侧小脑及脑干软化灶脑动脉硬化性白质脑病。以“肺部感染”收入院。自发病以来,精神差,反应迟钝,饮食及睡眠均可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10年,最高140/90mmHg口服依那普利等药物治疗,血压控制尚可;糖尿病史10年,口服二甲双胍治疗;脑梗塞病史1年,遗留言语不利:无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史
查体
T：38.0℃，P：114次/分，R：22次/分，BP：140/90mmHg
神志清,反应迟钝,言语大流利,查体欠合作,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律114次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在，双肾区无叩痛,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT:右侧小脑及脑干软化灶脑动脉硬化性白质脑病。
【其他】
【诊疗经过】
1.内科一级护理;
2.低盐低脂饮食:
3.进一步检查血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质,并查心脏超声、胸部CT等,待结果指导进一步临床诊疗
【病例分析】
治疗方案:给予氧气吸入,心电监测、血氧饱和度监测、动态血压监测、给予抗炎、稀释额液、脑细胞代谢药、活血化察及对症支持治疗,密观病情变化。
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