【病案介绍】
主诉
男性，68岁，农民
间断咳嗽、咳痰10余年,加重伴气短1周入院。
现病史
患者缘于入院前10余年无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气短,为白色黏痰,痰液不易咳出,无胸痛、胸闷,近1个月出现加重,遂就诊于我院,查肺C示:双肺多发炎性改变。诊断为:肺炎。给予抗感染及对症治疗好转后出院,出院后仍有咳嗽、气短,近1周来气短加重,遂就诊于当地诊所,给予药物静点后(具体药量不详),效果欠佳。为求进一步诊治而来我院,肺CT示:双肺多发炎症基本吸收。遂以“肺炎”收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,大小便如常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病、冠心病病史,无肝炎、结等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.8℃，P：79次/分，R：18次/分，BP：115/79mmHg
神情语利,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺可闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律79次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
肺CT示:双肺多发炎症基本吸收。
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