脑动脉供血不足

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赵成朋其他科室-中西医结合科主治医师

更新时间：2021-11-11 09:09

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内科病例心血管内科病例 · 脑动脉供血不足 · 冠状动脉粥样砷化性心脏病 · 2型糖尿病 · 脑梗死后遗症

病例摘要

【基本信息】男，54岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.脑动脉供血不足 2.冠状动脉粥样砷化性心脏病 3.2型糖尿病 4.脑梗死后遗症

【治疗方案】子内科二级护理2低盐低脂饮食3给予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降血脂,控制斑块,二甲双胍降血糖,并以奥扎格雷丹参活血化瘀,吡拉西坦营养脑细胞等对症药物静点

【治疗结果】病情好转

【病案重点】1.脑动脉供血不足 2.冠状动脉粥样砷化性心脏病

【病案介绍】

主诉

主因头晕2小时入院

现病史

患者于入院前2小时无明显诱因出现头晕,无耳呜,无天旋地转,无恶心呕吐,无流诞等症状,在家中末行治疗,来我院就诊,门诊查头颅CT示:右基底节区软化灶;为行治疗门诊以“脑动脉供血不足”收入院,患者自发病以来精神、饮食、睡眼可,二便正常,无胸闷胸痛、无口角歪斜、无寒颤高热等症状。

既往史

既往史:既往发现糖尿病史8个月,长期囗服降糖药。发现冠心病病史半年, 半年前曾患脑梗死,留有左侧肢体不种后遗症。否认肝炎、结核及其他传染病病史,否认外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。按时预防接种。

查体

T：36.5℃，P：56次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律56次/分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查:神志清楚,言语清楚,双侧瞳孔正大等园,对光反射灵敏,口角无歪斜,伸舌居中,左侧上肢肌力I级,左侧下肢肌力I级,肌张力正常,右侧肢体肌力肌张力正常。各生理反射存在,病理反射末引出。

辅助检查

头颅cT示:右基底节区软化灶。

【诊治过程】

初步诊断

1.脑动脉供血不足 2.冠状动脉粥样砷化性心脏病 3.2型糖尿病 4.脑梗死后遗症

鉴别诊断

短暂性脑缺血发作:为一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍,以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点,每次发作持续数分钟,通常在1小时内完全恢复,查头颅CT可无明显异常。

诊治经过

给子内科二级护理2低盐低脂饮食3给予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降血脂,控制斑块,二甲双胍降血糖,并以奥扎格雷丹参活血化瘀,吡拉西坦营养脑细胞等对症药物静点

诊断结果

1.脑动脉供血不足 2.冠状动脉粥样砷化性心脏病 3.2型糖尿病 4.脑梗死后遗症

【分析总结】

病情评估:根据患者症状、体征、既往史及辅助检查初步诊断为：1.脑动脉供血不足2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.2型糖尿病4.脑梗死后遗症,现患者处于急性期,不排除进一步进展引起脑梗死,预后可

病例来源：爱爱医

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