【病案介绍】
主诉
患者，女，79岁，农民
主因间断咳嗽、气短3年，加重伴喘息1天入院。
现病史
缘于入院前3年天气转凉后出现咳嗽,咳痰,每年发病超过3个月,间断药物治疗(具体名量不详)。于入院前1天天气变化,受凉后,咳嗽、气短加重,出现喘息,非**性干咳,伴白色痰。无胸闷、胸痛,无发热,无咯血,在家未治疗,为求进一步诊治而来我院,查肺部CT示:慢支支气管炎急性发作,肺淤血,心脏增大,心包积液,两侧胸腔积液,右侧叶间积液,左肺上叶结节影。以“慢性阻塞性肺病急性发作”收入我科。自发病以来,患者神清,精神差,未饮食,二便正常
既往史
既往体健
查体
T：36.2℃，P：116次/分，R：21次/分，BP：138/78mmHg
mnHg发育正常,营养偏差,查体合作。全身皮肤无皮疹及出血点,桶状胸,两肺可闻及千湿性啰音。心律116次分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊未及器质性杂音。腹平软,无腹壁肌紧张,无压痛反跳痛,肠鸣音可,移浊(-)。双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
肺部CT示:慢支支气管炎急性发作,肺淤血,心脏增大,心包积液,两侧胸腔积液,右侧叶间积液,左肺上叶结节影
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性阻塞性肺病急性发病
2.心包积液
3.胸腔积液。
鉴别诊断
急性左心衰,患者突然出现胸闷气短、呼吸困滩,咳粉红色泡沫痰,给予强心利尿药物后可明显緩解。
诊断结果
1.慢性阻塞性肺病急性发病
2.心包积液
3.胸腔积液。
【其他】
【诊疗经过】
内科一级护理,心电、血氧监护,吸氧,注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠以消炎,盐酸氨溴索以镇咳祛痰,丹参活血化瘀等药物治疗。
【病例分析】
患者现处于急性期(进展期),年纪较高,病情尚不稳定,随时可能发生肺性脑病,有可能病情继续进展出现意识障碍、脑水肿、应激性溃疡、电解质紊乱、猝死等可能。建议积极观察治疗,建议尽快完善相关检查以指导下一步治疗及预后评估完善相关检查。
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