【病案介绍】
主诉
患者，男，67岁，农民
主因左侧肢体无力2年，加重1天入院。
现病史
患者于入院前2年开始无明显诱因出现左侧肢体无力症状,无肢体活动障碍,曾
在当地医院被诊断为“脑梗死”,未遗留有后遗症,一直规律口服阿司匹林肠溶
片、辛伐他汀,自诉控制尚可;于入院前1天上述症状加重,无言语不利无肢
体活动障碍、无头痛、无恶心呕吐,无胸闷胸痛等症状,在家未经特殊处理急来我院,门诊查头颅CT示:1.两侧额叶缺血改变2.脑干软化灶3双基底节区脑腔隙,为行治疗门诊以“脑梗死”收入院,患者自发病以来精神、饮食、睡眠可,
二便正常,无口角歪斜、无流涎、无咳嗽咳痰、无寒颤高热等症状。
既往史
既往高血压病史10年余,血压最高达195/100mmHg,一直口服利血平,自诉血压控制尚可:既往糖尿病史3年,一直规律口服盐酸二甲双胍,自诉控制尚可
否认老慢支、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他传染病病史,否认外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。按时预防接种
查体
T:36.5℃、F:65次/分、R120次/分、BP:138/84mmHg全身皮肤粘膜无黄染
及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音粗,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律65次/分,节律规整,心音尚可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢无明显指凹性水肿。神经系统检查:神志清楚,言语流利,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口角无歪斜,双侧鼻唇沟对称,伸舌左偏,左侧肢体肌力I级,肌张力正常,右侧肢体肌力、肌张力均正常存在;左侧巴彬斯基征阳性。
辅助检查
头颅CT示:1.两侧额叶缺血改变2.脑干软化灶3双基底节区脑腔隙,
【其他】
【诊疗经过】
诊疗计划:1给子内科二级护理吸氧2.低盐低脂低糖饮食3给予阿司匹林、辛
伐他汀、硝苯地平缓释片等口服,并以银杏叶提取物、奥扎格雷钠、依达拉奉及对症药物静点
【病例分析】
梗死2.高血压3
级3.2型糖尿病:患者处于急性期,有可能进一步发展,出现口角歪斜、失
语、意识障碍、昏迷、继发性脑出血等心脑肺血管意外,严重者危及生命,预
后一般情况可。
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