【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
间断咳喘5年加重伴活动后气短20余天入院。
现病史
患者缘于5前每到冬季受凉后便出现咳嗽、咳痰,痰为白色粘痰,喘息,用药后症状可缓解,每年持续2个月以上,于20余天前上述症状加重,伴胸闷、气短,活动后加重,双下肢轻度水肿,尚无意识不清及大小便失禁,无发热,无抽搐,无胸闷胸痛,在当地给予静点药物治疗(具体不详),症状无好转,为进一步明确诊治而来我院,胸部CT:支气管炎、肺气肿随印收入我科。自发病以来精神差,饮食可,睡眠较好,二便正常。
既往史
既往高血压病史约10年,直口服:卡托普利片、硝苯地平缓释片控制,将血压控制在理想水平,既往慢性支气管炎5年。
。
查体
T：36.9℃，P：77次/分，R：20次/分，BP：160/95mmHg
。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺满布干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律77次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT:支气管炎、肺气肿。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作，肺气肿，肺源性心脏病，心力衰竭。2、高血压3级。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.慢支急性发作、肺源性心脏病、心衰、高血压病护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血糖、肝肾功能、电解质等检查,待结果。
诊断结果
1.慢性支气管炎急性发作…肺气肿…肺源性心脏病…心力衰竭。2、高血压3级。
全部评论