【病案介绍】
主诉
女性,66岁,农民
步态异常3天入院
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现双下肢活动无力,可持物及负重,无口角歪斜,当时无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,急来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:脑动脉硬化性白质脑病。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,精神欠佳,食欲正常,睡眠及二便均正常
既往史
既往高血压病病史10年,规律口服“寿比山”药物治疗,血压控制不佳,脑梗死病史8年,遗留精神差,言语不利,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语不利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称口角无歪斜,无声嘶,时有饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧下肢肢体肌力V级,肌张力正常;余肢体肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmani征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅ct结果示:脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级;3.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、血凝、血流变等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奧扎格雷、疏血通、吡拉西坦、依达拉奉等药物治疗,低分子肝素钙皮下注射,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压2级;3.脑梗死后遗症。
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