【病案介绍】
主诉
女性,71岁,农民
咳嗽、咳痰件活动后气短1天入院。
现病史
患者缘于入院前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,不愿进食,伴活动后气短,无胸闷及胸痛,无腹痛、腹泻、在当地门诊予以口服药物(具体药物及用量不详)后,症状未见明显减轻,为进一步诊治今日来到我院门诊检查胸片示:支气管炎、右侧胸腔积液、心脏增大。心电图示:心律·166次分中隔心肌梗塞,时期不明,ST段呈缺血型变化,心房颤动、室性早搏。随即收入我科。患者自发病来,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,精神尚可,饮食可,睡眠
较差,二便正常。
既往史
既往发现糖尿病、高血压病史10年,冠心病、心肌梗死病史7年,脑梗塞病史3月,规律口服“卡***利倍他乐克、二甲双胍片、消渴丸”等药物治疗。
查体
T:36.5℃,P:166次/分,R:20次/分,BP:104/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,两肺听诊呼吸音粗糙,双肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界向左下扩大,心宰166次/分,节律规整,心音稍低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管炎、右侧胸腔积液、心脏增大。心电图示:心律·166次/分·心肌梗塞,时期不明,St段呈缺血型变化,心房颤动、室性早搏。
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病…心律失常…室性早搏心房颤动·心力衰竭…心功能Ⅲ级。2.急性支气管炎。3、高血压2级。4、2型糖尿病。5、陈旧性心肌梗塞。6、右侧胸腔积液。
鉴别诊断
肺癌;多无急性感染中毒症状,有时咳嗽中带血丝,白细胞计数不高,痰液中发现癌细胞,后期可发生阻塞性肺炎,胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:二级护理;2.饮食:低盐低脂糖尿病易消化饮食;3.氧气吸入;4.进步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质待结果。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病…心律失常…室性早搏心房颤动·心力衰竭 心功能Ⅲ级。2.急性支气管炎。3、高血压2级。4、2型糖尿病。5、陈旧性心肌梗塞。6、右侧胸腔积液。
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