口角左偏，视物重影1 天
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-13 16:12
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【病案介绍】
主诉
男65岁农民
口角左偏，视物重影1天
现病史
患者1天前无明显诱因突然出现口角左偏，视物重影，伴右侧睁眼无力，无头晕、头迷，无饮水呛咳，无言语不清，遂于我院门诊就诊，完善相关检查示双侧基底节区散在腔梗。现为进一步治疗以“复视，右侧面瘫原因待查”入我科。患者病来无发热，无头晕、头痛，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无腹痛、腹胀，睡眠饮食可，二便如常，近期体重未见明显变化。
既往史
高血压病史5年，最高血压200/100mmHg，平日口服降压药，具体不详，控制尚可。糖尿病病史14年，服用降糖药，血糖控制不详。否认冠心病病史。否认肝炎结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。
查体
T：36.5℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：180/80mmHg
全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，睑结膜无苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音纯，律齐，HR75次/分，未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿。
专科查体：神清，言语清楚，查体合作，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，右眼上视时内斜，无眼震，伴复视。右侧额纹消失，右侧鼻唇沟消失，示齿口角左偏，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，右下肢痛觉较左侧略减轻，BCRL++R++，PSRL++R++，Babinski征L-R-，颈软。NIHSS评分：0分。
辅助检查
头部CT：双侧基底节区散在腔梗。
头MRI检查:右侧脑桥下部梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗塞
鉴别诊断
脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊断结果
脑梗塞
【其他】
【诊疗经过】
予抗凝、泮托拉唑预防应激性渍疡及补液对症支持治疗,嘱其绝对卧床、进食软易消化饮食,保持大便通畅,注意患者病情变化。
【病例分析】
脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。
病例来源：爱爱医
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