【病案介绍】
主诉
男性，59岁，农民
发热伴意识不清10天入院
现病史
患者入院前10天,无明诱因出现发热,体温高达39.5℃,伴意识不清、呼之不应,无喘息、气短,无寒颤,无恶心、呕吐,二便失禁,未行诊治。为求诊治,来我院就诊,查胸部CT:右肺上叶及下叶炎性改变左肺上叶钙化斑。以“肺部感染”收入院。自发病以来,昏迷,饮食差,大小便失禁。
既往史
既往高血压病史11年,最高达165/90mmHg,规律口服“施慧达”治疗,血压控制可;小脑萎缩导致卧床1年,不能自理;无肝炎、结核等传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：37.8℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：137/89mmHg
昏迷状态,查体不合作,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律120次分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。生理反射未引出,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT:右肺上叶及下叶炎性改变左肺上叶钙化斑。
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