【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
言语不利伴双下肢无力1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现言语不利,找词费力,可听懂他人语言,件双下肢无力,可站立及下肢,行走拖拽,伴眼睑及双下肢水肿,夜间呼吸困难,无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无饮水无呛咳,无肢体活动障碍,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。在家口服降压药物治疗,效果不佳,故为求诊治而来我院就诊,头颅CT:两侧基底节区软化灶。遂以“脑血栓形成”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史4余年,最高190/120mmhg口服“硝苯地平缓释片”治疗,血压控制尚可;脑梗塞病史4余年,无明显后遗症;无糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传病接触史,无外伤、手术及药物过敏史,无输血史,预
防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：58次/分，R：20次/分，BP：127/74mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。眼睑水肿,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律58次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾末触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,言语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;四肢肌力、肌张力未见明显异常,双下肢指凹性水肿;颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT:两侧基底节区软化灶
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