【病案介绍】
主诉
男性,58岁,农民
头部外伤短暂意识不清头皮破裂出血约半小时入院。
现病史
患者于入院前约半小时不慎发生车祸伤及头部,随即意识不清约10余分钟,醒后不能对受伤经过记起,感头面部疼痛破裂出血,并有头晕感。无恶心及呕吐、胸闷及呼吸困难症状。当地未行处理急诊来我院查头颅cT示:左侧枕顶头皮软组织肿胀。以“1.头皮裂伤2.脑震荡”收入我科就诊。患者自受伤以来未进食,无二便失禁症状。
既往史
既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,左侧枕顶皮肤可见一长约2.0cm伤口,深达腱膜,有活动性出血。双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻沟对称,无鼻翼煽动,鼻通气好,鼻实无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律62次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,肌力肌张力正常。生理反射正常存在,病理反射未引出
辅助检查
头颅CT示:左侧枕顶头皮软组织肿胀。
【诊治过程】
初步诊断
1.头皮裂伤2.脑震荡3.颈部软组织损伤4.高血压病。
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
1.神经外科二级护理,普食。2、伤口清创缝合,肌注破伤风抗毒素,给予静点脑细胞营养药及对症处理。观察患者病情变化。
诊断结果
1.头皮裂伤2.脑震荡3.颈部软组织损伤4.高血压病。
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