【病案介绍】
主诉
男性,42岁,工人
被人打伤头部及四肢约2天。
现病史
患者自诉于入院前约2天被人打伤头、胸及双上肢,伴皮肤破裂出血。被人救起后,急去清河县中心医院就诊,查:右尺桡骨片示:尺骨骨折。右足片示:右侧第一趾骨骨折。给予伤口处清创縫合,住院治疗,静点药物(具体名量不详)治疗。现患者为继续药物治疗,转入我院,入我科。门诊查头CT示:头皮软组织肿胀 胸部x线示:支气管炎。右侧尺梳骨DR示尺骨骨折石膏固定,位置良好。以“头皮裂伤”收住院。患者自受伤至今无恶心呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。
查体
T：36.4℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,顶部可见约2.5cm缝合伤口,无明显渗出液,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。左肩可见约2.0cm缝合伤口,无明显渗出液。胸部压痛,未触及骨摩擦感,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性啰音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张。右上肢石膏固定,无松动;右下肢可见约3cm缝合伤口;右第一趾骨指甲缺失四肢多处皮肤表皮破损伴少量渗出液;双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头ct，头皮软组织肿胀。胸部DR示:支气管炎。右侧尺桡骨DR示:尺骨骨折石膏固定,位置良好。(清河县中心医院)右尺桡骨片示:尺骨骨折。右足片示:右侧第一趾骨骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1、头皮裂伤;2、左肩、右下肢皮肤裂伤;3、尺骨骨折;4、趾骨骨折;5、胸部损伤;6、多发性四肢浅表损伤。
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
给予神经外科二级护理,静点头孢曲松，骨肽，脑蛋白水解物补液等药物治疗,观察患者病情变化。
诊断结果
1头皮裂伤;2、左肩、右下肢皮肤裂伤;3、尺骨骨折;4、趾骨骨折;5、胸部损伤;6、多发性四肢浅表损伤。
病例来源：爱爱医
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