【病案介绍】
主诉
男性,5岁
部外伤后出血伴恶心1小时入院。
现病史
患者于入院前约1小时不慎摔伤头部,受伤后患者未出现意识障碍,可清楚的回忆起受伤经过,当时觉伤处疼痛明显,出血,头痛无头晕,恶心无呕吐,家人为求诊治来我院,门诊给予头颅CT示:右顶骨骨折;左额顶及右顶头皮血肿。家属为求进一步治疗入我科。以“顶骨骨折”收住院。患者自受伤至今无昏迷,未进食,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
否认肝炎、吉核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.8℃，P：110次/分，R：21次/分，BP：-mmHg
-/mmhg。发育正常,营养中等,神清。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右顶部可见一长约1.5cm的头皮裂伤口,边缘不齐,深达皮下,呈活动性出血,左额顶部稍肿胀,压痛,未见皮肤肿胀及破损,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。胸部无畸形,双侧呼吸动度均等,无增强或减弱,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音,心律齐,各瓣膜未闻及病理性杂音,腹平软,脊柱无畸形,活动自如,四肢各关节无畸形活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:右顶骨骨折;左额顶及右顶头皮血肿
【诊治过程】
初步诊断
1、颅骨骨折(开放性);2、头皮裂伤;3、头部浅表损伤。
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
给予神经外科一级护理,禁食水,破伤风抗毒素肌注,静点止血、营养脑细胞、补液等药物治疗,积极完善各项术前检查化验,待结果后给予手术治疗,观察患者病情变化
诊断结果
1、颅骨骨折(开放性);2、头皮裂伤;3、头部浅表损伤。
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