摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死头晕伴精神欠佳4天一例

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-09-13 00:05

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病例摘要

【基本信息】男,80岁,农民

【病案介绍】

主诉

男性,80岁,农民
头晕伴精神欠佳4天入院。

现病史

患者入院前4天,无明显诱因下出现头晕,呈持续性,**变动时加重,休息时可减轻,;无头痛,无恶心呕吐,无二便失禁,无意识障碍,无耳鸣,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:右基底节区梗塞,右顶叶腔梗。以“脑梗死”收入院。自发病来,精神欠佳,食欲尚可,睡 眠及二便如常。

既往史

既往否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.4℃,P:63次/分,R:10次/分,BP:149/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律63次/分,节律规整各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,问接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

辅助检查

头颅CT:右基底节区梗塞,右顶叶腔梗。

【诊治过程】

初步诊断

1,脑梗死 2.脑萎缩

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.送检血常规、尿常机、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食

诊断结果

1,脑梗死 2.脑萎缩

【分析总结】


给予阿司匹林肠溶片辛伐他汀片、尼莫地平片、奥扎格雷、依达拉奉、舒血宁等治疗,密切观察病情变化,患者年龄较大,住院期间不排除,病情加重的可能

病例来源:爱爱医

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医****6 持之以恒LV3

谢谢分享,学习了,,