【病案介绍】
主诉
男性,80岁,农民
头晕伴精神欠佳4天入院。
现病史
患者入院前4天,无明显诱因下出现头晕,呈持续性,**变动时加重,休息时可减轻，;无头痛,无恶心呕吐,无二便失禁,无意识障碍,无耳鸣,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:右基底节区梗塞,右顶叶腔梗。以“脑梗死”收入院。自发病来,精神欠佳,食欲尚可,睡
眠及二便如常。
既往史
既往否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史;无肝炎、结核及其他传染病史;无外伤、手术及输血史;无药物及其他过敏史,预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：63次/分，R：10次/分，BP：149/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律63次/分,节律规整各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛,反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,问接、直接对光反射存在,四肢肌力及肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT:右基底节区梗塞,右顶叶腔梗。
【诊治过程】
初步诊断
1，脑梗死 2.脑萎缩
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常机、血脂、血糖、血流变、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1，脑梗死 2.脑萎缩
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