【病案介绍】
主诉
男性,70岁,农民
意识模糊7天入院。
现病史
患者缘于入院前7天无明显诱因出现意识模糊,不能正确回答问题,无肢体活动障碍,无言语不利,无大汗及二便失禁,无恶心、呕吐,无发热,在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗来我院就诊,查头颅CT示:脑梗塞。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,意识模糊,饮食可,二便正常。
既往史
既往高血压病病史10年,规律口服“尼莫地平”等降压药物治疗,血压控制可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：160/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律80次/分律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统意识模糊,回答问题欠准确。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
辅助检查:头颅CT示:脑梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.高血压2级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐饮食,暂给予盐酸川芎嗪、吡拉西坦等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗塞;2.高血压2级。
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